Вопрос на первой консультации почти всегда один: сколько это займёт. К этому моменту человек обычно уже сходил к косметологу за оценкой со стороны и уже выслушал от близких, что ничего не видно. Рабочий путь есть, и он довольно подробно описан: первой линией при дисморфофобии идёт когнитивно-поведенческая терапия с экспозицией и отказом от проверок, а при выраженных симптомах к ней добавляют лекарства, которые подбирает психиатр или врач-психотерапевт. В клинических испытаниях курс КПТ занимал от 12 до 22 еженедельных сеансов.
Что именно называют дисморфофобией, где проходит граница с обычным недовольством внешностью и чем она отличается от дисморфомании, я разобрала в отдельном материале о дисморфофобии. Здесь речь только о лечении: из чего складывается курс, что на нём происходит и на какие сроки стоит рассчитывать.
С чего начинается лечение дисморфофобии
Первые встречи уходят на измерение объёма: сколько часов в день занимают мысли о внешности и проверки, от чего человек из-за них отказался за последний год, что уже пробовал и с каким результатом. Размер самого дефекта на приёме не обсуждается как предмет спора. Такой разговор заканчивается ничем и только укрепляет фиксацию.
От этих цифр зависит плотность схемы. Британское руководство NICE по ОКР и телесному дисморфическому расстройству описывает лечение ступенчато: при мягком нарушении повседневной жизни взрослому предлагают курс КПТ с экспозицией в индивидуальном или групповом формате, при умеренном – выбор между антидепрессантом группы СИОЗС и более интенсивной индивидуальной КПТ, при выраженном – их сочетание.
Диагноз ставит врач. Если вы не уверены, к кому идти в первую очередь, у меня есть разбор того, чем психолог отличается от психотерапевта и психиатра. Для предварительного ориентира есть короткий тест на дисморфофобию: приём он не заменяет, но помогает увидеть, о каком объёме идёт речь.
Экспозиция и отказ от проверок
Основная часть работы в КПТ при дисморфофобии – экспозиция с предотвращением реакции: постепенная встреча с ситуациями, которых человек избегает, при отказе от действий, которыми он обычно снимает тревогу.
Сначала мы составляем список этих действий, и он почти всегда оказывается длиннее, чем человек ожидал. Туда попадают проверки в витринах и в тёмном экране телефона, единственный допустимый ракурс для селфи, слой тонального крема ради выхода в магазин, место в кафе спиной к окну, привычка держать руку у подбородка во время разговора. Потом ситуации выстраиваются по возрастанию сложности, и дальше работа идёт шагами, о которых договариваются заранее.
Сам шаг выглядит буднично: выйти в магазин без макияжа, включить камеру на планёрке, сходить в парикмахерскую, снять кепку в помещении. Пройденным он считается тогда, когда человек остался в ситуации до момента, пока тревога сама пошла вниз. Отсутствие тревоги целью не ставится, иначе шаг превращается в проверку выдержки.
Один из частых сценариев, которые я вижу в работе: женщина записывает рабочее видео по десять дублей, потому что в первых кадрах ей видна асимметрия лица. Первым шагом стал счёт дублей – договорились, что в работу идёт второй, каким бы он ни вышел. Через три недели дублей стало меньше, и к разговору о том, на чём вообще держится уверенность в асимметрии, мы подошли уже из другой точки.
Зеркальный тренинг и тренинг внимания
Зеркальный тренинг в протоколах по другим расстройствам почти не встречается, а при дисморфофобии он входит в курс почти всегда. Устроен он вопреки ожиданиям: зеркало из жизни не убирают, но меняют правила обращения с ним. Фиксированное расстояние, фиксированное время, никакого приближения к зоне интереса и никакой подсветки. Человек описывает вслух всё лицо или всю фигуру теми словами, которыми описал бы незнакомца в очереди, и оценки не допускаются ни положительные, ни отрицательные. При дисморфофобии зеркало работает как микроскоп для одного участка: чем ближе и дольше смотришь, тем больше находишь, и каждый осмотр заканчивается подтверждением дефекта.
Тренинг внимания касается направления взгляда. В разговоре человек с дисморфофобией держит в голове картинку себя со стороны: как сейчас выглядит кожа, под каким углом видно нос. Тренируется обратное движение – внимание возвращается наружу, к собеседнику и к содержанию разговора. Упражнения выглядят примитивно: после встречи пересказать, во что был одет собеседник и что стояло у него на столе. Первые попытки почти не удаются: внимание уходит на себя за считаные секунды.
Где к КПТ добавляется терапия принятия и ответственности
КПТ упирается там, где убеждение в дефекте не сдвигается вообще. Человек соглашается, что проверки отнимают полдня, но уверенность в том, что нос действительно уродлив, у него не колеблется, и любую попытку её проверить он воспринимает как уговоры.
В АСТ эту уверенность не трогают. Работа идёт с тем, чем человек занят, пока она есть: выбирается направление, важное для него само по себе (работа или отношения), и шаги в нём делаются при той тревоге и той мысли о внешности, которые есть сейчас. При дисморфофобии это часто единственный способ вернуть движение, потому что ждать, пока внешность начнёт нравиться, можно годами.
Место гипнотерапии
Гипнотерапия при дисморфофобии не относится к первой линии, и своей доказательной базы именно при этом расстройстве у неё нет – в клинических руководствах её в таком качестве не упоминают. Я подключаю её как вспомогательный инструмент в двух местах. Первое – когда напряжение перед экспозиционным шагом настолько сильное, что шаг вообще не начинается. Второе – когда из-за круга мыслей о внешности разрушен сон, и без сна остальная работа почти не двигается.
Убедить человека в гипнозе, что его внешность в порядке, невозможно, и такой цели не ставят: уверенность в дефекте держится вовсе не на нехватке аргументов. Как метод устроен внутри, я подробно описала на странице про гипнотерапию.
Когда подключают медикаменты и как долго их принимают
Лекарства при дисморфофобии назначает психиатр либо врач-психотерапевт. Это единственная часть лечения, которую психотерапевт без врачебной специализации на себя взять не может.
Сроки удобно смотреть по методическим рекомендациям НМИЦ психиатрии и неврологии им. В. М. Бехтерева по телесной дисморфии. Препаратами первой линии там названы антидепрессанты группы СИОЗС, а продолжительность приёма для оценки эффекта – не менее 12 недель, по мнению экспертов ближе к 12–16 неделям. Ответ нарастает постепенно, и самая частая причина разочарования в лекарстве – слишком низкая доза и слишком короткий срок приёма.
При отмене симптомы возвращаются, и поэтому, если препарат помог, его рекомендуют продолжать в той же дозе от одного года до трёх. В одном из исследований рецидив случился у 40% участников, переведённых на плацебо, против 18% у тех, кто продолжал принимать препарат. Конкретные сроки подбирает лечащий врач.
Что при дисморфофобии не помогает
Косметические вмешательства. В рекомендациях по телесной дисморфии сказано прямо: направлять таких пациентов на дерматологические и косметические процедуры не следует, пользы от них ожидать не приходится, а состояние может ухудшиться. На приёме это подтверждается почти всегда – после вмешательства недовольство через несколько месяцев возвращается к той же зоне либо переходит на соседнюю.
Разубеждение. Близкие годами отвечают на вопрос, заметно ли, и каждый ответ работает как ещё одна проверка: тревогу он снимает на несколько минут и делает следующий вопрос неизбежным.
Полный отказ от зеркал. Со стороны похоже на решение, но избегание закрепляет ту же уверенность. Человек перестаёт получать опыт, который ей противоречит.
Попытки перестать думать о внешности усилием воли. От запрета мысль о внешности становится только громче, и к ней добавляется досада на себя за слабую волю.
Сколько занимает лечение
Опорная цифра та же, что в начале: в клинических испытаниях КПТ при телесной дисморфии обычно укладывалась в 12–22 еженедельных сеанса. При встречах раз в неделю это от трёх до пяти месяцев работы.
Дольше выходит предсказуемо: когда расстройство тянется больше десяти лет, когда критика к убеждению почти отсутствует, когда рядом идёт депрессия или расстройство пищевого поведения, когда уже были операции. В рекомендациях по телесной дисморфии это отмечено отдельно – курсы КПТ здесь часто требуются более длительные, чем при других распространённых расстройствах, а дозы СИОЗС более высокие.
Первые изменения обычно заметны раньше конца курса, и касаются они не отношения к внешности. Сокращается время на проверки, и возвращаются дела, от которых человек отказался: видеозвонки, встречи без часа подготовки перед выходом. Про общие ориентиры я писала в материале о том, сколько длится психотерапия.
Можно ли справиться самостоятельно
При мягком нарушении повседневной жизни NICE допускает низкоинтенсивный вариант: краткую КПТ по структурированным материалам самопомощи, в том числе по телефону или в группе. Самостоятельная работа в схеме лечения предусмотрена, но с оговоркой про степень и по протоколу, который даёт специалист.
До первой консультации своими силами имеет смысл сделать две вещи. Сократить проверки до договорённого числа раз в день и записывать, сколько их вышло на самом деле. Убрать из обращения увеличивающее зеркало и зум на камере телефона. Расстройство от этого не отпустит, зато станет виден настоящий объём ритуалов, а он почти всегда больше, чем человек оценивал на глаз.
Как помочь близкому
Родственники приходят чаще всего с одной просьбой: скажите, как убедить, что всё нормально. Убедить не получится, и попытки убеждать входят в состав проблемы.
Рабочий вариант выглядит куда прозаичнее. На вопрос про заметность отвечать одной и той же заранее оговорённой фразой, например: «мы решили, что я на этот вопрос не отвечаю, потому что от ответов становится хуже». Тон при этом спокойный, и сам дефект не разбирается. Разговор стоит переводить на измеримое: сколько времени ушло сегодня на сборы, от чего пришлось отказаться на этой неделе. А дальше предлагать конкретный шаг, вплоть до записи к конкретному специалисту.
Как устроены навязчивые мысли и почему проверки их усиливают, я разбирала отдельно. Этот текст иногда полезнее дать почитать, чем объяснять своими словами.
Вопросы и ответы
Можно ли вылечить дисморфофобию полностью?
Обещать полное исчезновение симптомов было бы нечестно, гарантий в психотерапии не бывает. Реалистичная картина такая: у части людей после курса КПТ мысли о внешности перестают влиять на решения и занимают минуты в день, у части остаётся уязвимость, которая обостряется в тяжёлые периоды. При лекарственном лечении отмена препарата повышает риск возврата симптомов, поэтому сроки приёма обсуждаются с психиатром отдельно.
Сколько сеансов нужно?
В клинических испытаниях курс КПТ при телесной дисморфии составлял 12–22 еженедельных сеанса. При длительном течении, слабой критике к убеждению или сопутствующей депрессии курс выходит длиннее. Точное число до начала работы назвать нельзя: оно зависит от объёма ритуалов и от того, насколько получается выполнять шаги между встречами.
Поможет ли операция или косметология?
В методических рекомендациях по телесной дисморфии написано, что направлять на такие процедуры не следует: пользы от них ожидать не приходится, а состояние может ухудшиться. На приёме это видно по историям людей, которые уже прошли через вмешательства: недовольство либо возвращается к прежней зоне, либо переходит на соседнюю часть тела.
К кому идти: к психологу, психотерапевту или психиатру?
Начать можно с психотерапевта, который работает с экспозицией и отказом от проверок. Диагноз и лекарства остаются зоной врача: психиатра или врача-психотерапевта. Психологу без медицинского образования этой задачи может оказаться мало, особенно если со временем понадобятся медикаменты. Перед первой встречей имеет смысл спросить прямо: работал ли специалист с дисморфофобией и владеет ли экспозиционными техниками.
Лечение дисморфофобии идёт долго и довольно скучно: списки ситуаций, шаги, замеры времени, снова шаги. Скучность тут скорее в плюс – понятно, что именно делать, и по неделям видно, куда сдвинулось.
