Беспокойный сон при тревоге устроен так: заснуть обычно удаётся, но ночь рвётся на части и не даёт утром ощущения отдыха. Причина чаще всего в том, что нервная система не снижает уровень возбуждения к ночи и продолжает проверять обстановку на угрозу. Работать приходится сразу и с дневной тревогой, и с поведением вокруг постели.
Человек всплывает в два ночи, потом в половине пятого, под утро проваливается в поверхностную дремоту и встаёт разбитым, как будто и не ложился. На приёме это звучит почти одинаково у всех. «Я засыпаю, но сплю как будто вполглаза». Люди приходят с жалобой на сон, а разбираться мы начинаем с того, что происходит у них с одиннадцати утра до одиннадцати вечера.
Тревожный сон и бессонница – это разные жалобы
Их постоянно смешивают, и это мешает выбрать, что делать.
Бессонница в клиническом смысле означает, что человеку трудно заснуть или удержать сон: он просыпается ночью и не может вернуться в сон либо встаёт слишком рано. Плюс обязательное второе условие: днём от этого страдает работоспособность и настроение. Если такое повторяется не реже трёх ночей в неделю и держится дольше трёх месяцев, речь идёт о хронической бессоннице, и она требует отдельного лечения.
Беспокойный сон – формулировка более широкая и более житейская. Сюда попадают частые короткие пробуждения, о которых человек утром может даже не помнить, поверхностный сон без ощущения глубины, вздрагивания при засыпании, тяжёлые тревожные сны под утро, разговоры и метания в постели.
Тревожный сон я обычно понимаю как третий вариант. Здесь сон сохранён по длительности, но пропитан тревогой: сюжеты сновидений про опоздания, потерю, погоню, экзамен, невыполненную работу. Просыпаешься с колотящимся сердцем, и чувство тревоги держится ещё полчаса после подъёма, хотя реальной причины для него утром нет.
При бессоннице первым делом меняют поведение вокруг сна. Беспокойный сон часто требует искать телесную причину, а с тревожным сном разбираются через то, что происходит в жизни днём. Бывает и бессонница без тревоги: сменный график, боль в спине, апноэ, кофе после шести вечера. Там психотерапия мало что даст, пока не убрана причина.
Что происходит ночью, когда тревога не выключается
Тревога – это состояние готовности. Мышцы подтянуты, сердце работает быстрее, внимание расширено, мозг заранее прокручивает варианты плохого исхода. В таком режиме организм не имеет права глубоко спать: спящий часовой бесполезен.
В первой половине ночи глубокого сна больше, и человек с тревогой обычно эту часть проходит нормально. Во второй половине сон физиологически становится легче: в нём больше сновидческих фаз, и порог пробуждения падает. Классическое время тревожного пробуждения – между двумя и пятью часами. Человек просыпается почти без причины, но мозг, обнаружив бодрствование, немедленно подкладывает тему для размышления: деньги, здоровье, ребёнок, разговор с начальником. Через десять минут состояние тревоги разворачивается полностью, и сон становится невозможным.
Недели через две такой жизни появляется тревога по поводу самого сна. Человек начинает бояться вечера и ложится с единственным желанием: сегодня наконец уснуть. Ночью считает часы до подъёма. Ожидание провала само по себе поднимает возбуждение, и провал случается. Так тревога и бессонница смыкаются в круг, где каждое звено кормит следующее; подробно этот круг я разбираю в отдельной статье про бессонницу и тревогу.
Одна плохая ночь переносится легко. Две недели рваного сна заметно меняют человека: снижается способность отделять важное от неважного, эмоции становятся резче, раздражение выскакивает на пустом месте, а тревожные мысли начинают казаться убедительными. Мозг, лишённый сна, хуже гасит сигнал тревоги, и при бессоннице тревога легко становится сильной.
В 2021 году в журнале Sleep Medicine Reviews вышел метаанализ 65 рандомизированных исследований с участием 8608 человек: вмешательства, которые улучшали качество сна, снижали уровень тревоги и депрессии, причём чем сильнее улучшался сон, тем заметнее становился эффект для психики.
Российские специалисты по нарушениям сна фиксируют ту же связь: обзор Сеченовского университета отмечает, что бессонница встречается примерно у половины людей с тревожными расстройствами, а когнитивно-поведенческая терапия бессонницы снижает и симптомы тревоги.
Тревожный сон или задача для сомнолога: как я разбираю это на приёме
Это, пожалуй, самая полезная часть первой консультации. Психотерапия отлично работает с тревожной бессонницей и совершенно бесполезна там, где ночь рвёт другая причина.
О чём спрашиваю в первую очередь:
- Храп и остановки дыхания. Если партнёр говорит, что человек храпит и иногда замолкает, я направляю к сомнологу. Туда же стоит идти, когда по утрам сухо во рту и болит голова, а днём накрывает сонливость до засыпания в транспорте. Апноэ даёт ровно ту же картину беспокойного сна и разбитости, и никакая работа с мыслями его не лечит.
- Ноги. Вечером в голенях появляется неприятное тянущее ощущение и желание двигать ногами, а при ходьбе становится легче. Синдром беспокойных ног – неврологическая история, часто связанная с дефицитом железа.
- Время засыпания и подъёма в отпуске. Если без будильника человек засыпает в три и спокойно спит до одиннадцати, это больше похоже на сдвиг ритма.
- Соматика и лекарства. Щитовидная железа, анемия, боль, ночная изжога, приём гормональных препаратов и некоторых антидепрессантов, алкоголь по вечерам.
- Что происходит в голове в момент пробуждения. Вот здесь тревожная бессонница выдаёт себя. При апноэ человек просыпается с ощущением нехватки воздуха или без всякой причины и часто засыпает обратно. При тревоге пробуждение сопровождается запуском мыслей, и обратно уснуть мешает именно поток размышлений.
Из практики, обезличенно: женщина сорока лет, около года жалуется на беспокойный сон. Засыпает за пять минут, а в 3:20 просыпается и потом два часа лежит. Соматически здорова, обследована. При расспросе выясняется, что год назад в компании началась реорганизация, и она держит в голове постоянный расчёт вариантов на случай сокращения. Днём этот расчёт вытесняется делами, ночью ему никто не мешает. Со сном мы работали в последнюю очередь, и наладился он сам, когда перестала расти дневная тревога.
Не реже приходят люди, у которых тревога появилась уже после нарушений сна. Мужчина сорока пяти лет спит рвано, после таких ночей у него тяжёлая голова по утрам и сонливость днём. Отправляю на полисомнографию, там подтверждается апноэ средней тяжести. После лечения у сомнолога тревога уменьшилась сама, и психотерапия ему в итоге понадобилась в объёме двух консультаций.
Когда рядом оказывается депрессия
Связка бессонница, тревога, депрессия встречается настолько часто, что я проверяю депрессию у каждого, кто приходит с длительным нарушением сна.
Есть несколько ориентиров, по которым я отличаю тревожную бессонницу от депрессивной. При тревоге человеку тяжело заснуть или он просыпается посреди ночи от внутреннего напряжения; при депрессии типичнее раннее утреннее пробуждение – в четыре или в пять, без возможности вернуться в сон, и самое тяжёлое состояние приходится на первую половину дня, к вечеру немного отпускает. Интерес к делам при тревоге сохранён: человек хочет жить, но боится. При депрессии гаснет само желание, пропадает интерес даже к тому, что раньше радовало.
Нередко при депрессии и отношение к постели меняется в обратную сторону: появляется тяга лежать днём, сон становится избыточным по времени и всё равно не восстанавливает.
Тактика в этих двух случаях разная. Тревожной бессоннице чаще достаточно психотерапии и поведенческой перестройки, при выраженной депрессии я сразу обсуждаю с человеком консультацию психиатра и медикаментозную поддержку.
Просыпаюсь от страха: ночные панические атаки
Их часто путают с кошмаром. Человек просыпается среди ночи от сильнейшего страха: сердце колотится, воздуха не хватает. Появляется ощущение, что он умирает или сходит с ума. Длится десять-двадцать минут, потом отпускает, но заснуть после этого почти невозможно, и следующие вечера проходят в ожидании повторения.
От кошмара ночная паническая атака отличается тем, что сновидческого сюжета нет. Человек не помнит страшного сна, он просто выбрасывается из сна в панику. Возникает она обычно при переходе между стадиями сна, чаще в первой половине ночи.
Почти всегда после этого человек начинает избегать сна: сидит допоздна и засыпает под сериал в кресле, только бы не ложиться в тишине. Каждый такой вечер приносит облегчение и при этом закрепляет страх перед сном. Тревога, бессонница и ночные панические атаки вместе лечатся довольно быстро, если взяться за них сразу, и тянутся годами, если ждать, что само пройдёт. Что делать в момент приступа и как разбирать его потом, я описала в статье про панические атаки ночью.
Что действительно помогает: КПТ бессонницы, АСТ и гипнотерапия
При хронической бессоннице я начинаю с поведения вокруг сна, и только потом мы обсуждаем, нужна ли медикаментозная поддержка от психиатра.
Ограничение времени в постели. Самый неприятный для пациента и самый эффективный шаг. Если человек проводит в кровати девять часов, а спит шесть, я прошу сократить окно сна примерно до фактического времени сна и вставать в одно и то же время независимо от того, как прошла ночь. Первые несколько дней тяжело, зато сон уплотняется и перестаёт быть рваным. Потом окно постепенно расширяем.
Контроль стимулов. Кровать используется для сна. Если не спится дольше двадцати минут, человек встаёт, уходит в другую комнату, занимается чем-то спокойным при тусклом свете и возвращается, когда появится сонливость. Это разрывает связь между постелью и тревожным бодрствованием, которая успела закрепиться.
Работа с мыслями по методу КПТ. Ночью в голове крутятся катастрофические прогнозы: завтра я не смогу работать и совсем развалюсь, здоровье уже необратимо испорчено. Мы разбираем эти прогнозы днём, письменно, и проверяем их на фактах прошлых недель. Обычно оказывается, что после плохой ночи человек всё же справлялся с делами, пусть и хуже обычного. Это снижает ставку на каждую отдельную ночь.
АСТ, если человек воюет со сном. Есть категория пациентов, у которых уже сформировалась изматывающая борьба за засыпание: они стараются уснуть, злятся, измеряют, контролируют. Сон – процесс непроизвольный, и усилие его прогоняет. В подходе принятия и ответственности мы тренируем другое: перестать бороться и разрешить себе лежать без сна, возвращая внимание к телу и дыханию без задачи заснуть.
Гипнотерапия. Использую её, когда тревога прочно сидит в теле и человек не может опустить уровень возбуждения произвольно; о механизме гипнотического транса рассказываю в материале как работает гипноз. В трансе отрабатывается навык глубокого расслабления и переучивается реакция на саму ситуацию отхода ко сну. Хорошо работает при устойчивом страхе вечера и при психосоматических проявлениях тревоги, о которых я подробнее пишу в материале про психосоматику.
Сколько это занимает. При изолированной тревожной бессоннице заметные сдвиги обычно появляются в течение четырёх-восьми недель регулярной работы. Если тревога генерализована и длится годами, работы будет больше, и сон в ней окажется одним из нескольких направлений. Гарантий здесь никто дать не может, слишком многое зависит от сопутствующих причин, но динамика при бессоннице тревожного происхождения в целом хорошая.
Что мешает и чего лучше не делать
Разбирая с пациентами их попытки самолечения, я вижу одни и те же ходы.
Отсыпаться в выходные и ложиться пораньше про запас. Обе тактики размывают режим и делают следующую ночь хуже.
Лежать и упорно стараться уснуть. Каждые лишние сорок минут в постели без сна укрепляют связь кровати с бодрствованием.
Алкоголь на ночь. Засыпание он ускоряет, а вторую половину ночи разрушает, добавляя к утру тревоги.
Носимые трекеры и приложения для сна. У тревожного человека они превращаются в источник ежедневной оценки: цифра плохая, значит день предстоит ужасный. Нескольких пациентов я просила снять браслет на месяц, и одного этого хватало для улучшения.
Снотворные без плана выхода. Как временная мера в остром периоде они бывают уместны, но назначает их врач, и назначает вместе с планом того, что будет дальше. Если через полгода препарат всё ещё принимается, а бессонница на месте, план нужно пересматривать вместе с врачом.
К какому врачу идти
Этот вопрос звучит на каждом втором приёме.
Если нарушен сон и есть тревога, а телесных подозрений нет, идите к врачу-психотерапевту или психиатру. Психотерапевт разберёт причину и научит работать с тревогой, психиатр решит вопрос о медикаментах, если они понадобятся.
При храпе с остановками дыхания и дневной сонливости, а также при синдроме беспокойных ног начинать лучше с сомнолога.
Если сон испортился на фоне похудения, сердцебиения, потливости или нарушений цикла, начните с терапевта и обследования щитовидной железы.
Не откладывайте визит, если тревога держится месяцами и мешает работать, если сон нарушен дольше трёх месяцев, если появились мысли о нежелании жить, если бессонница пошла после тревожного или травматического события и не восстановилась сама за несколько недель. В последнем случае помощь нужна тем скорее, чем свежее событие.
Понять, насколько высок ваш уровень тревоги, помогает тест на тревожность. Он не заменяет консультации, но даёт понятную отправную точку для разговора с врачом. Если тревога живёт с вами не только ночью и тянется годами, посмотрите признаки генерализованного тревожного расстройства.
Частые вопросы
Почему я просыпаюсь в три часа ночи с тревогой?
Во второй половине ночи сон физиологически поверхностнее, и проснуться легче. У человека с повышенной тревогой мозг в момент такого пробуждения сразу подставляет тему для беспокойства, и вместо возвращения в сон запускается поток мыслей. Само по себе ночное пробуждение нормально; проблемой оно становится, когда после него не удаётся уснуть.
Может ли бессонница пройти сама, без лечения?
После разового стресса – вполне. Организм обычно восстанавливает сон за две-три недели, когда ситуация разрешается. Если рваный сон держится дольше трёх месяцев, чаще всего успели закрепиться привычки, которые поддерживают бессонницу уже без исходной причины. Сама по себе такая бессонница проходит редко, зато хорошо поддаётся работе.
Помогут ли снотворные при тревожной бессоннице?
Они помогают заснуть, но не убирают причину, и при длительном приёме часть препаратов теряет эффект и вызывает зависимость. Решение о медикаментах принимает врач, обычно как временную поддержку, пока идёт работа с тревогой. Назначать их себе самостоятельно опасно.
Как быстро успокоиться ночью, если проснулся от тревоги?
Первое – замедлить дыхание: вдох на четыре счёта и выдох на шесть, минуты три подряд. Удлинённый выдох снижает возбуждение. Если сон не возвращается, дольше двадцати минут в постели не оставайтесь: встаньте, выйдите в другую комнату, при тусклом свете почитайте что-нибудь спокойное и вернитесь, когда потянет в сон. Телефон лучше не брать, экран и содержимое ленты поднимают тревогу обратно.
